张旋医生的科普号

每10人至少2个甲状腺异常！这些甲状腺患者关心的问题，答案都在这里... 目前，甲状腺疾病体检检出率高达20%-76%，也就是说每10个人中就有2-8人中招！常见的如甲状腺肿大、结节，甲亢、甲减，或者甲状腺炎，更甚者可能是甲状腺癌。 而多数甲状腺疾病患者对于日常饮食、治疗方式、预后等都有很多的疑问和顾虑。今天就整理了一些关于甲状腺的问题，为大家解惑~ 1、甲状腺疾病患者不能吃碘盐？ 甲状腺几乎凝聚了人体内80%以上的碘，主要功能是利用碘来生成甲状腺激素。可以看出，甲状腺疾病与碘关系密切。 加上一些甲状腺疾病患者需要限制碘的摄入，因此，很多甲状腺疾病患者都疑惑自己能不能吃加碘盐或者含碘食物？ 其实这要分情况： ①甲亢：最好限制碘盐摄入，同时尽量少吃或不吃高碘食物，比如：海带、紫菜、海鱼等。 ②甲减：适当控制碘摄入。虽然碘是制造甲状腺激素的原料，但是甲减患者吃了含碘的食物以后，并不能得到适当的利用，因此想通过补碘来治疗甲减是不正确的。 而且短期内过量的碘摄入可能会导致甲状腺自身抗体的升高，导致甲减病情的波动。 ③桥本氏甲状腺炎：建议低碘饮食，有助于阻止甲状腺自身免疫破坏的进展。 ④甲状腺癌术后：如果需要接受放射性碘治疗，则应忌碘饮食，以免影响放疗效果；如果不需要接受放射性碘治疗，则要限制高碘食物。 2、甲状腺疾病患者需要终生服药吗？ 部分甲状腺疾病容易反复，需要经常调节用药，能不能停药也是他们心中的一大疑惑。 1、甲亢患者多能治愈，无需终身服药 大多数甲亢都是因毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）所致，通过规范化的口服药物治疗，是可以治愈的；还有小部分甲亢是由毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤引起的，可以通过手术或碘131治愈。 以下条件如果甲亢患者都满足，则基本可以停用抗甲状腺药物（如：丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑）：症状完全消失；甲功能恢复正常；促甲状腺激素受体抗体TRAb降至正常，且连续2～3次复查仍然正常；服药疗程满1.5～2年。 2、甲减患者多无法治愈，需终身服药 绝大多数的甲减都是不可治愈的，需要终身服药，如桥本甲状腺炎导致的甲减、碘131治疗后导致的甲减、甲状腺手术后导致的甲减…… 只有因缺碘导致的甲减、因服药（如治疗甲亢的口服药、胺碘酮等）导致的甲减才有可能被治愈。 所以甲减的患者在服用一段时间药物后，即使甲状腺功能恢复正常，也不代表治愈了，需继续服药。一旦停药或者减药，甲状腺功能会再度异常。 还要注意的是，甲减患者需要每3-12个月进行复查，根据甲状腺功能恢复情况和促甲状腺激素水平，及时调整用药剂量。 3、长期服用优甲乐有副作用吗？ 优甲乐是甲状腺激素的人工合成替代品，与人体甲状腺激素具有相同的生理活性。 很多人觉得长期吃激素类的药物会对身体有害。 但目前研究表明，长期服用优甲乐的患者，只要服用剂量合理、服用方式正确，使人体的新陈代谢在正常范围的话，对人体没有副作用。 但如果长期大量服用，或者服药方式错误，就可能会导致心慌、失眠、烦躁、多汗、颤抖（尤其是手抖）、食欲亢进等甲亢症状。 注意：一般服药四个小时内不宜吃鸡蛋、豆制品、奶制品，因为这些食物会降低优甲乐在肠道中的吸收量，影响药效。 4、得了甲状腺疾病，还能怀孕吗？ 甲状腺是类雌激素敏感器官，女性的健康和雌、孕激素水平关系特别大，一旦激素水平失衡，也容易损害甲状腺组织。因而甲状腺疾病更偏爱女性。 而患有甲状腺疾病会不会对胎儿有影响，也成为很多人关心的问题之一。 对于未经治疗或没有良好控制的甲状腺疾病，不管是对孕妇还是胎儿都可能产生不良影响。 因而建议备孕前最好做个甲状腺功能检查和彩超，明确自身情况再备孕，而若不幸中招，最好在甲状腺功能恢复正常后，即化验发现血清TSH在0.1-2.5 mIU/L之间，才可以安全怀孕。 当然若是甲状腺功能没有恢复正常又意外怀孕，应及时去找医生，由医生评判是否可以停药或减少药量进行控制。 5、怎么判断甲状腺结节的良恶性？ 甲状腺癌从2000年开始，发病率年均升高将近23%，成为增长速度最快的恶性肿瘤。而甲状腺结节有恶变的可能，因而很多人一经查出，就抱着一刀切的态度。 但提醒，手术需谨慎！更需理性对待！术后不排除可能会有并发症导致终身服药，出现声音嘶哑等不适。 甲状腺结节绝大多数是良性的，恶性只占其中约5%。但出现以下6种情况时，要考虑切除： ①结节边界不规则、并向周围侵润； ②有沙砾样钙化（细沙）样钙化的人； ③结节的回声低； ④结节内血供丰富； ⑤伴有颈部淋巴结异常； ⑥结节纵横比大于1，立着生长的。 其它情况则需做好复查。 6、甲状腺癌能治愈吗？ 甲状腺癌虽然是癌症，但恶性程度低，易治愈。甲状腺癌以恶性度较低、预后较好的乳头状癌最常见，约占80%~90%。 小于1cm的称为微小癌，它在人群中发病率很高，不过致死率很低，大部分可以密切监控而不切除；但如果微小癌一年增大3mm，或出现新病灶和淋巴结转移，有声音嘶哑、呼吸困难等症状，可能预示高度恶性乳头状癌，需考虑手术治疗。 手术后，应严格遵照医嘱进行甲状腺激素、碘131内放射等后续治疗，抑制体内促甲状腺激素水平，并调整生活饮食习惯，定期复查。 7、甲状腺自检 甲状腺出现问题，会导致内分泌失调、新陈代谢失常，进而影响全身脏器，比如心脏、眼睛等都会受到影响。而甲状腺疾病早期症状有些不是很明显，易被忽视，等到发现时，病情已然加重！ 因此今天教大家几招自检法： 1、看 对着镜子做吞咽运动，观察喉结下是否有肿块跟随吞咽动作上下移动。如果能看到一个肿块，说明甲状腺肿大。 2、摸 把手放在颈前方喉头下方，摸完一侧再摸另一侧，慢慢滑动着摸，可以摸到比较大一点的结节；较小的结节则需要借助B超才能进一步明确。 3、抖 做法：双手向前平举，手心朝下，五指分开，眼睛闭上。把白纸放到手背上，通过纸的抖动来判断手有没有抖。 有些人手不抖，但是会出现舌头的颤抖。如果出现以上的问题，建议去医院做一个甲状腺功能检查，抽血就可以诊断。 4、心跳 甲状腺功能减退可能导致心跳得更慢，而甲状腺机能亢进则会加速心跳，除此之外，甲状腺激素水平升高也可能导致血压升高。 如果存在以上异常，可以配合甲状腺功能抽血检查以及B超检查。

不开刀治疗甲状腺结节 濮阳市油田总医院普外一科成功实施300余例甲状腺结节射频消融术 濮阳市油田总医院普外一科自2014年9月开展了甲状腺射频消融术（Radio frequency ablation RAF），成功实施了300余例超声引导下甲状腺结节的射频消融术，病人术中均无出血，术后无明显疤痕，且术后基本无需服用药物。患者满意度极高。 随着超声仪器性能的不断改善，分辨率越来越好，加上穿刺活检，超声造影等新技术的应用，发现的甲状腺疾病也越来越多，受到医疗界和百姓们的关注与重视。甲状腺结节常用的治疗方法是外科手术治疗或药物治疗。传统手术可能导致喉返神经、甲状旁腺损伤以及甲状腺功能异常，术后出血、切口感染等并发症，且手术后在体表会留下明显的瘢痕，尤其对青少年、年轻女性的影响难以消除。介入消融治疗甲状腺结节，以其损伤最小，不影响美观，不影响甲状腺功能，疗效确切均取得良好的反响。 在甲状腺结节介入消融术中，超声引导下射频消融术以其精确、安全、美观及副作用较小而具有以下独特的优势，①精确：整个手术过程均在超声直视下进行，可将消融针准确引导至病灶区域，对于较大病灶，可采用移动消融技术进行消融；②安全：治疗全程均有超声实时监控及操作，对喉返神经及甲状旁腺损伤机会极小，不影响甲状腺的功能；③美观：治疗的伤口只有针眼大小，无手术疤痕，不影响美观；④副作用小：因其不影响甲状腺功能，术后无需长期服用甲状腺素片。 手术体位 手术消毒 局部麻醉 术后创面 目前适应超声引导下甲状腺结节射频消融术病例主要是：①针吸细胞学检查或粗针穿刺活检诊断为良性的结节：出现压迫症状；结节外凸影响美观或对术后美观有较高要求者；对甲状腺结节有过度焦虑者；高功能结节；②因身体原因不能耐受手术及麻醉者；因甲状腺癌病灶无法手术切除或外科手术后复发者。 治疗前 治疗后 甲状腺肿瘤射频消融流程 一、甲状腺肿瘤射频消融的适应症 经针吸细胞学检查或粗针穿刺活检证实为甲状腺良性结节 结节实性部分＞20% 结节明显增长 患者存在与结节明显相关的自觉症状 结节明显外凸影响美观并要求治疗 患者思想顾虑过重影响正常生活而拒绝临床观察 自主功能性结节引起甲亢症状 不能手术或不愿手术 二、甲状腺射频消融禁忌症 绝对禁忌证：凝血机制障碍、有严重出血倾向、严重心肺疾病不能耐受治疗的仍视为禁忌。 相对禁忌证：①结节小于2cm；②穿刺活检结果呈滤泡状或恶性肿瘤；③尽管活检结果为良性，但超声声像图表现为高度恶性（长径大于宽径、显著低回声、内有微钙化、边界不清等）；单发恶性病灶灶（乳头状癌早期）影像学未发现淋巴结转移者。 三、甲状腺射频消融并发症 颈部灼热感及疼痛：较常见的并发症，有时会放射至头、牙、双肩和胸，一般于术中出现，降低功率或中止治疗即刻缓解，不需止痛药。 发热：少见，主要是机体对射频高温的反应性发热及对坏死组织的吸收热，对症治疗即可消退。 血肿：早期发生率约2.1%，多于1月内消失。 喉返神经损伤: 较严重的并发症，一般发生率约1.3%。 甲状腺功能异常：少见且轻微，无需用药，一般一周时会发现，一月后检查即恢复正常。 其他并发症：罕见，如感染、重要结构损伤（包括喉部皮肤、气管、食管、血管等）。 四、射频消融的流程及注意事项 术前准备 所需要的检查： 血常规、凝血试验 、传染病四项、肝肾功、电解质、血糖、心电图、胸片、甲状腺彩超、甲状腺穿刺病理、喉镜 充分向患者沟通射频消融的风险、远期效果并签署手术和 超声造影同意书，安排手术 2.超声检查 术前超声检查的目的 明确瘤体的数量、位置、大小、瘤体内部情况 针道的选择：进针点的选择 瘤体囊性部分的处理：18G 穿刺针，生理盐水冲洗、置换 消融针的选择：0705、0707、0710 消融功率的选择：25-70W、动态选择 3、局部麻醉 局部麻醉注意事项 麻醉、隔离、消融进针点三点合一 麻醉的范围：甲状腺外科包膜与颈前肌群之间的间隙，甲状腺后方需谨慎 局部麻醉药物的选择：利多卡因、罗哌卡因，特别紧张的患者可给予镇静、镇痛 麻醉药物：利多卡因，25%～50%，成人一次最大用量为350～400mg 4、隔离带 注意事项 针道注意避开颈总动脉、颈内静脉、甲状腺中静脉，注意变异的发生 隔离液量的选择：在甲状腺周围形成约0.5cm的隔离带 隔离的目的：保护周围脏器、使甲状腺处与悬浮状，改变瘤体与颈总动脉的位置关系，易于完全消融瘤体 5、射频消融开始 消融策略选择技巧 进针位置：瘤体最大横截面平面，瘤体后方、颈总动脉/气管前内侧与进针点处于一条直线。 根据个人习惯选择：峡部或侧方进针 从中间到两端进行移动消融，根据组织反应情况决定消融的功率和移动的速度 6、术后超声造影 7、手术结束 术后注意事项 密切观察颈部是否肿胀 按压伤口10-20分钟，冰敷 避免咳嗽、呕吐等使颈部血管压力增加的动作 酌情使用止血药物 术后6小时可进食水 六、术后随访及效果分析 术后3、6、12个月进行甲状腺彩超及甲状腺功能检查评估消融效果 三个时间点的体积均值。

“体检查出了乳腺结节，会癌变吗？” 关爱乳腺健康，从现在开始…… 随着人们生活水平的提高和保健意识的增强，越来越多的乳腺结节在体检时被偶然发现。 身边的患者或者亲朋好友常常焦虑地询问道：“乳腺结节是什么意思？严重吗？是乳腺癌吗？” 超声医生习以为常的乳腺结节，普罗大众却知之甚少，甚至过度恐慌。 今天，针对女性朋友们关心的几个问题进行简要介绍，旨在引导大家正确认识乳腺结节。 什么是乳腺结节 顾名思义，是指在乳房部位发现的突起物。所以，大可不必看到“乳腺结节”就大惊失色，认为是患了乳腺癌。 通常情况下，表浅、较大（大于1cm）的结节可以触摸到，然而位置深或者相对较小（小于1cm）的结节通常触诊不清，只能通过医学影像学检查发现。 常用的影像诊断方法： ①乳腺超声（Breast Ultrasound） ②乳腺X线摄影（Mammography） 乳腺癌通常都表现为实性结节，然而临床工作中，绝大部分体检发现的乳腺实性结节是良性的，只有非常小一部分实性结节确实是乳腺癌。 发现乳腺结节怎么办 乳腺结节通常是由患者自己偶然摸到，或者在体检中发现。 首先，我们要明确所谓“结节”是乳房内小肿块的统称，并不等于“癌”。它不会自行消失，所以一旦发现要重视，但不要恐慌。 大于1cm的实性结节或显性肿块，建议B超下穿刺活检，如活检结果也不能确定，建议手术完整切除。 小于1cm的乳房结节，需要结合触诊和B超钼靶甚至磁共振检查结果来明确诊断，建议到乳腺专科就诊。 乳房的单纯性囊肿或者导管扩张，通常是良性病变，需要定期复查。 ①30岁以下女性 对30岁以下的年轻女性，如果在月经期前发现乳腺结节，一般建议月经结束后复查一次。 因为这个年龄段的乳腺结节经常是由于体内激素水平变化引起的，在月经期后会明显减小或消失。 如果月经结束后结节没有消失，也不必过分恐慌，这个年龄段常见的是一种良性的乳腺纤维腺瘤，应该去寻求专业医生的帮助。 ②30岁以上女性 对30岁以上的女性，由于乳腺癌发病风险明显增高，应该去乳腺外科或者普通外科就诊。 医生会进行针对性的问诊，比如发现结节的时长，月经史，乳腺癌家族史，是否服用避孕药物等。 此外，医生还会进行针对乳腺的详细检查，比如对乳腺结节进行触诊，了解结节的大小，软硬度，活动度，皮肤表面有无红肿等情况，综合进行初步判断。根据实际情况，申请乳腺超声和X线钼靶摄影检查。 良性结节会不会癌变 乳腺良性疾病病种较多，包括乳腺囊肿、纤维腺瘤、乳腺炎症在内的大多数疾病，并不会增加乳腺癌风险。 一部分不伴异型性的增生性病变，如乳管内乳头状瘤、硬化性腺病、复杂性纤维腺瘤等，这些病变乳腺癌发生风险轻度增加，大约为普通人群的1.5-2倍。 乳腺超声能检出所有乳腺癌吗 超声诊断乳腺癌的敏感性是98.4%,也就是说有1.6%的乳腺癌超声无法发现，可能会漏诊。 例如，以微小钙化为唯一异常表现的乳腺癌，需要乳腺钼靶检查来辅助诊断。 早发现早治疗 ? 定期做乳腺健康检查：建议一般女性40岁开始，每年进行1次乳腺检查。乳腺癌高危女性20周岁开始，每6~12个月进行1次乳腺检查。检查方式一般首选超声或X线检查（钼靶），必要时增加核磁共振检查。 此外，如果有乳腺癌家族聚集性发病情况，建议做乳腺癌易感基因检测。 专家提醒：如果发现乳房皮肤增厚或溃烂、发红发热、乳头或乳房凹陷、肿块、形状不对称、乳头溢液等情况，应提高警惕、尽早到医院检查。

一、概述 乳腺癌目前仍是美国女性最常见的恶性肿瘤。2014年全美共有235030名女性被诊断为浸润性乳腺癌，40430名患者死于乳腺癌。另外2013年有64640名女性被诊断为原位癌（导管原位癌和小叶原位癌）。过去十年乳腺癌的发病率稳步上升，死亡率却在下降，这得益于早期诊断及更有效的治疗。 二、更新要点 本次指南在晚期乳腺癌诊疗上的更新不多，主要包括： 1、乳腺癌转移患者，应对转移灶再次活检以确定ER/PR及HER2状态。如果无法安全取得活检样本，则按照原发肿瘤的ER/PR及HER2检测结果治疗。 2、唑来膦酸的最佳使用方案是1月1次，持续12个月后减为3月1次。 3、有限的研究显示，ER、HER2阳性并且应用芳香化酶抑制剂的绝经后患者中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼，在无进展生存期（PFS）方面有所获益，但无证据显示总生存期（OS）延长。 4、已经接受化疗和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者，可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案，同时结合或者不结合细胞毒药物（如长春瑞滨、紫杉醇）。 三、病情检查与评估 1、怀疑乳腺癌复发或转移患者，建议行胸部CT和腹部±骨盆CT或MRI检查。 2、患者有中枢神经系统症状时，建议行脑部MRI检查。 3、当PET/CT在PET和CT两部分都清楚提示骨转移时，可不必行骨扫描或氟化钠PET/CT检查。 4、专家组不推荐使用氟化钠PET/CT作为乳腺癌复发转移的检查手段，除非其他检查不能明确评估目前病情。 5、初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。 6、对遗传性乳腺癌高风险患者应进行遗传咨询。 7、由于原发肿瘤ER/PR及HER2检测可能存在假性结果，因此建议再次检测转移灶ER/PR及HER2状态，特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。 四、局部/区域复发治疗 1、局部复发的乳腺癌患者如可能则行手术再切除。如最初未接受放射治疗，于术后行胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结照射。必要时先予全身治疗，达到最佳缓解率后再行手术切除。 2、对于初治局部病灶切除术的局部复发患者，行全乳切除术＋腋下淋巴结清扫。 3、区域复发的患者均应对胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结及相应区域淋巴结进行放射治疗。 4、局部治疗后应继续全身治疗 五、骨转移的治疗 骨转移是乳腺癌最常见的远处转移，其发生率为49%～60%，骨转移本身一般不直接构成生命威胁，但造成的骨相关事件会导致患者极度痛苦，严重影响他们的生活质量。因此对骨转移的治疗具有重要意义。 1、对于预期生存期≥3个月、肌酐＜3.0mg/dl的乳腺癌骨转移患者，应在常规化疗、内分泌治疗的方案中加入狄诺塞麦、唑来膦酸或帕米膦酸二钠抗骨质破坏，特别是溶骨性骨转移和/或承重骨骨转移的患者（一类推荐）。 2、对于溶骨性骨转移，唑来膦酸优于帕米磷酸。 3、研究显示双磷酸盐药物和狄诺塞麦的使用有可能导致下颌骨坏死（发生率约5.48%），较差的口腔基础健康状况或服药期间的牙科手术是已知的危险因素。因此建议患者在接受上述药物静脉给药前，进行牙科检查与预防性处理，并在治疗期间尽可能避免牙科操作。 4、没有研究显示双磷酸盐或狄诺塞麦的使用对总生存期有影响。 5、服用双磷酸盐类药物期间应同时补充钙和维生素D，每日剂量为：钙1200～1500mg，维生素D3400～800IU。 6、目前的研究数据支持双磷酸盐的治疗时间为2年。 六、内分泌治疗 ER和/或PR阳性的晚期乳腺癌患者适合内分泌治疗，主要包括非甾体类芳香化酶抑制剂（阿那曲唑和来曲唑）、甾体类芳香化酶抑制剂（依西美坦）、选择性雌激素受体调节剂（SERM；他莫昔芬、托瑞米芬）、选择性雌激素受体下调剂（SERD；氟维司群）；对于大多数接受他莫昔芬治疗的绝经前晚期乳腺癌患者，卵巢去势或切除配合内分泌治疗方案也是合适的选择。 1、近1年内接受过内分泌治疗的ER和/或PR阳性的绝经前患者，建议卵巢去势或切除，依照绝经后内分泌治疗方案进行治疗；1年内未接受过内分泌治疗的绝经前患者也可给予SERM（他莫昔芬、托瑞米芬）治疗。 2、近1年内接受过内分泌治疗的ER和/或PR阳性的绝经后患者可继续原方案治疗直至疾病进展；1年内未接受内分泌治疗的绝经后患者，建议予芳香化酶抑制剂（AI；阿那曲唑、来曲唑或依西美坦）或SERM（他莫昔芬、托瑞米芬）或SERD（氟维司群）治疗。 3、由于ER/PR检测存在假阴性可能，因此非内脏转移或无症状内脏转移瘤的乳腺癌转移患者即使激素受体阴性仍可考虑采用内分泌治疗，特别是临床特征提示激素受体阳性可能的患者（如长无病生存期、局限的复发灶、进展缓慢的病灶、高龄等）。 4、一项三期临床试验表明500mg氟维司群对比250mg剂量在无进展生存期（PFS）上有获益（HR0.8），最终分析结果显示中位总生存期（OS）延长4.1个月（26.4：22.3），死亡风险降低19%（HR0.81）。 5、对于曾接受抗雌激素药物治疗并且用药时间不超过1年的绝经后乳腺癌复发患者，有证据支持使用AI作为一线治疗方案。 6、乳腺癌内分泌治疗耐药的机制之一为哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号转导通路的激活。一项意向性分析显示他莫昔芬联合依维莫司对比他莫昔芬单药在治疗内分泌药物耐药的患者有较大优势（PFS8.5m：4.5m）。但在另一项BOLERO-2试验中，来曲唑联合依维莫司对比来曲唑单药的结果无差异。两项实验结果不一致的原因未知，可能与患者之前接受的内分泌治疗程度和药物种类有关。 7、BOLERO-2试验显示依西美坦联合依维莫司能够显著延长绝经后激素受体阳性、非甾体类芳香化酶抑制剂治疗后发生复发或进展的乳腺癌患者的PFS。专家组强烈建议符合BOLERO-2入组标准的患者采用上述方案治疗。 七、化疗及靶向治疗 指南建议激素受体阴性、转移灶不局限于骨头或软组织并且有明显症状，或激素受体阳性但内分泌治疗无效的乳腺癌晚期患者可以接受化疗。 1、单药方案中，艾日布林适用于曾接受过至少两种含有蒽环类和紫杉类化疗方案的乳腺癌转移患者。艾日布林在OS、PFS上相比其余单药方案均有较大优势。 2、对HER2阳性的晚期乳腺癌患者的一线方案为帕妥珠单抗＋曲妥珠单抗＋多西他赛（一类推荐）或帕妥珠单抗＋曲妥珠单抗＋紫杉醇。 3、对于曾接受过曲妥珠治疗的晚期患者，建议使用T-DM1治疗。 八、总结 晚期乳腺癌的治疗方案很多，尽管有大量的临床使用做依据，但目前仍没有一种方案能达到最大疗效最小毒性，因此患者不应该满足于仅仅接受目前水平的治疗方法。患者和临床医生都有责任来探索最合适的治疗方法。 分期和检查 分期评估包括病史和查体、CBC和肝功检查、胸部CT、骨扫描、腹部CT或MRI，如果可能还应包括首次复发的活检。除非分期不明确，一般不建议氟化钠PET或PET/CT扫描。使用PET/CT扫描的证据有限（多数为回顾性研究）。与PET/CT扫描比较，可疑部位活检能提供更准确的分期信息。 FDGPET/CT对可疑部位有用（2B类），推荐骨扫描或氟化钠PET/CT帮助确定骨转移情况（2B类），但如果FDGPET/CT已明确了骨转移，则不需再进行骨扫描。 已存在转移或首次复发时应进行活检，这有助于确定其组织学、生物标记和治疗方案的选择。 应反复检查受体情况，特别是对于以前未知、阴性或未过度表达的患者。对于受体持续阳性或以前阳性的患者，无论反复检测或最近检测结果如何，均可考虑内分泌治疗。 对于高风险遗传性乳腺癌患者，建议进行遗传学方面的咨询。 局部病灶的处理 对于大多数保乳治疗和前哨淋巴结活检后局部复发的患者，首选的手术方法是乳房切除术和I/II级腋窝淋巴结清扫。 对于复发灶局限于某个部位的患者，强调个体化治疗的重要性。 IV期或复发/转移性乳腺癌的处理 全身治疗可延长患者生存期，提高生活质量，但不能治愈。因此，应优选毒性最小的治疗方法，内分泌治疗的毒性小于细胞毒治疗。 1、骨转移患者的支持治疗 已有广泛的临床试验数据显示，双膦酸盐药物唑来膦酸或帕米膦酸二钠可用于防治转移性乳腺癌患者的骨相关事件（SRE）。 双膦酸盐药物和迪诺塞麦均与颌骨坏死（ONJ）有关。牙齿健康情况和牙科手术是已知的ONJ危险因素。因此，注射双膦酸盐药物或狄诺塞麦前，建议进行牙科检查，并尽可能在用药期间避免牙科手术。其他危险因素还包括化疗或皮质类固醇药物，以及牙周疾病和牙脓肿。 1）双膦酸盐药物 骨转移患者应采用注射双磷酸盐（如帕米膦酸二钠、唑来膦酸）联合钙剂和维生素D口服治疗，特别是对于存在溶骨灶和/或负重的骨骼，或预期存活≥3个月，或肌酐水平低于3mg/dl的患者（1类）。 2）迪诺塞麦（denosumab） 适合双膦酸盐药物治疗的患者也适合狄诺塞麦治疗（1类）。这项推荐是基于狄诺塞麦与唑来膦酸的随机对照试验结果。 2、IV期或复发/转移性乳腺癌的内分泌治疗 ER和/或PR阳性的复发性或转移性患者适合内分泌治疗。 绝经后妇女的内分泌治疗包括非甾体类芳香化酶抑制剂（阿拉曲唑和来曲唑）、甾体类芳香化酶抑制剂（依西美坦）、血清ER调节剂（他莫昔芬和托瑞米芬）、ER下调剂（氟维司群）、孕激素（醋酸甲地孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）和高剂量雌激素（炔雌醇）。 绝经前妇女的内分泌治疗包括选择性ER调节剂（他莫昔芬和托瑞米芬）、LH-RH激动剂（戈舍瑞林和亮丙瑞林）、卵巢切除、孕激素（醋酸甲地孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）和高剂量雌激素（炔雌醇）。对于大多数他莫昔芬治疗后的患者，卵巢抑制或切除联合内分泌治疗均适合。 内分泌治疗的毒性较低。专家组建议，无论其HER2情况，激素受体阴性患者（病灶仅局限于骨或软组织，或无内脏器官症状）均可考虑内分泌治疗。 对于未进行过抗雌激素治疗或前期进行过1年以上抗雌激素治疗的绝经后妇女，可选择芳香化酶抑制剂、选择性ER调节剂或ER下调剂。 一年内进行过抗雌激素治疗的绝经前妇女，优选的二线治疗是卵巢切除或抑制。未进行抗雌激素治疗的绝经前妇女，初始治疗为选择性ER调节剂或卵巢抑制/切除加内分泌治疗。 对于激素受体阳性和HER2阳性的绝经前转移性乳腺癌患者，少数研究发现芳香化酶抑制剂加用曲妥珠单抗或拉帕替尼对PFS有好处。 非甾体类芳香化酶抑制剂治疗期间出现疾病恶化或复发的患者，可以考虑采用依西美坦加用依维莫司。 在病情恶化时，许多对激素敏感的乳腺癌患者采用贯续内分泌治疗有效果。 3、IV期或复发/转移性乳腺癌的细胞毒化疗 未局限于骨或软组织的激素受体阴性的患者、出现内脏器官转移症状的患者，或激素受体阳性的患者，对内分泌治疗不敏感，应进行化疗。 与单药化疗比较，联合化疗的反应率更高，出现病情恶化的时间更延后；但毒性有所增加，对患者存活的影响不显著，且需降低单个药物的剂量。 1）单个细胞毒药物 根据疗效、毒性、治疗方案等进行分类。专家组优选的单个药物包括：蒽环类药物，多柔比星、表柔比星和Peg化脂质体多柔比星；紫杉类药物，紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇；抗代谢类药物，卡培他滨和吉西他滨；非紫杉烷微管抑制剂，艾日布林和长春瑞滨。 艾日布林是一种非紫杉烷微管抑制剂，用于前期至少采用过2种化疗药物的转移性乳腺癌患者。前期治疗应包括一种蒽环类和一种紫杉类药物。3期临床试验显示，艾日布林可延长一年期OS和延后恶化时间。几个试验均证实了艾日布林对转移性乳腺癌的疗效。 其他单个药物，专家组列出了：环磷酰胺、卡铂、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇、顺铂、伊沙匹隆和表柔比星。 伊沙匹隆是埃博霉素B类似物，也作为单个药物用于治疗复发或转移性乳腺癌。 2）联合用药 联合用药中，专家组建议包括FAC/CAF、FEC、AC、EC、CMF、多西他赛和卡培他滨、吉西他滨和紫杉醇、吉西他滨和卡铂、紫杉醇和贝伐珠单抗。 一系列试验确证了贝伐珠单抗治疗转移性乳腺癌的作用。 与内分泌治疗一样，化疗也采用贯续疗法。目前的指南中包括了化疗剂量和方案。3个贯续化疗无反应是姑息治疗的指针。 转移性乳腺癌患者常出现局部问题；局部放疗、手术或局部化疗（鞘内注射甲氨蝶呤治疗软脑膜癌）可能对解决局部问题有帮助。 4、IV期或复发转移性乳腺癌的HER2靶向治疗 HER2阳性患者可能从HER2靶向治疗中获益。专家组建议选择ISH检测HER2阳性或IHC检测3＋的患者进行HER2靶向治疗。 HER2阳性的一线治疗方案 NCCN专家组将HER2靶向治疗方案分为首选方案和其他方案。 首选一线方案： NCCN专家组建议，帕妥珠单抗加曲妥珠单抗联合紫杉类药物作为HER2阳性转移性乳腺癌治疗的首选一线方案。帕妥珠单抗加曲妥珠单抗联合多西他赛是NCCN1类推荐，联合紫杉醇是NCCN2类推荐。 其他一线方案： 曲妥珠单抗联合化疗药物或作为单药治疗HER2阳性转移性乳腺癌是其他可选择的一线方案。对于激素受体阳性、HER2阳性的患者，专家组建议初始采用内分泌治疗。 NCCN专家组列出了曲妥珠单抗可与以下药物： 紫杉醇或再加卡铂、多西他赛、长春瑞滨、卡培他滨，作为HER2阳性患者的其他一线治疗方案。 以曲妥珠单抗为基础的HER2阳性乳腺癌治疗方案： NCCN专家组建议，采用以曲妥珠单抗为基础的一线方案持续产生HER2阻断作用，治疗HER2阳性转移性乳腺癌。该建议也适用于前期采用过曲妥珠单抗辅助治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者。多个试验已证实了以曲妥珠单抗为基础的治疗方案的疗效。但曲妥珠单抗的最佳持续给药时间暂未确定。 NCCN指南中列出了治疗HER2阳性转移性乳腺癌的代表性方案。但HER2靶向治疗的最佳持续时间暂未确定。 以曲妥珠单抗为基础的HER2阳性乳腺癌治疗首选方案： T-DM1是一种抗体-药物偶联药物，通过稳定的连接，具有HER2靶向抗肿瘤特性的曲妥珠单抗与具有细胞毒性的微管抑制剂DM1相偶联。最近的国际多中心3期临床试验已证实了T-DM1用于HER2阳性晚期乳腺癌和转移性乳腺癌患者的疗效和安全性；与拉帕替尼联合卡培他滨比较，T-DM1可明显改善PFS和OS指标。 对于前期采用过以曲妥珠单抗为基础进行治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者，NCCN专家组推荐T-DM1作为首选方案。 以曲妥珠单抗为基础的HER2阳性乳腺癌治疗其他方案： 帕妥珠单抗可用于一线治疗之外的患者。 NCCN专家组认为，对于在以曲妥珠单抗为基础的方案治疗后病情恶化的患者，可以考虑曲妥珠单抗加帕妥珠单抗（再加或不加细胞毒药物，如长春瑞滨或紫杉类）。抗HER2治疗需要进一步确定理想的用药顺序。 卡培他滨加拉帕替尼也是以曲妥珠单抗为基础的方案治疗后病情恶化的HER2阳性患者的一个选择。也有试验证实了拉帕替尼联合来曲唑、拉帕替尼联合曲妥珠单抗具有疗效。 因为缺乏数据，专家组不推荐曲妥珠单抗和拉帕替尼联合治疗再加用其他化疗药物。 IV期或复发转移性乳腺癌的外科治疗 对于转移性乳腺癌和原发性肿瘤患者，NCCN推荐的主要治疗方法是全身治疗；对于需要缓解症状或可能出现并发症（皮肤溃烂、出血、菜花状病变、疼痛）的患者，初始全身治疗后考虑进行手术治疗。通常只在能够完全清除肿瘤或其他部位疾病不会立即危险生命的情况下，才采用手术。放疗可作为手术治疗的一种替代考虑。 需要考虑局部治疗的远处转移灶： 外科手术、放疗或区域化疗（如鞘内注射甲氨蝶呤）适用于局部临床病变。 对于局部复发/转移的放疗，可以考虑辅助热疗（3类）。 转移性乳腺癌的监测 转移性乳腺癌的监测包括进行各种评估，需要临床医生收集病情信息，确定治疗的有效性和毒性在可接受范围。 建议采用广泛接受的标准（如RECIST或WHO标准）来评估疾病。在一段时间内应采用相同的评估方法，如最初采用CT扫描诊断的胸部异常应在监测时再次采用CT扫描。 检测的最佳频率还不确定。转移性乳腺癌的监测原则一页中列出了一个表格，对监测的频率和类型有一个简要的建议，但这只是基本原则，应根据临床情况进行个体化调整。

现阶段，乳腺癌的发病率占世界范围女性肿瘤的第一位，且呈不断上升的趋势。5%～10%的乳腺癌患者初次诊断时即为晚期乳腺癌（MBC），还有相当一部分早期乳腺癌患者会出现复发转移。乳腺癌发生复发或远处转移的影响因素：主要为以下几方面：①确诊时的临床病理因素，包括病灶较大、组织分级高、淋巴结阳性患者转移风险增高；年龄＜40岁的患者5年内发生转移的比例为24%，远高于40岁以上患者的9%。②是否接受合理、正规的辅助治疗；③年龄＜40岁、三阴性（TNBC）、激素受体（HR）阴性人表皮因子受体2（HER2）阳性的乳腺癌患者更易发生内脏转移。 MBC的预后：①通常年龄较轻、病变局限、初始治疗达到完全缓解者预后较好；②与孤立的胸壁或同侧腋窝淋巴结复发、骨或软组织转移相比，存在内脏转移的预后更差；③分子分型方面，HR阳性MBC中化疗受益者生存期更长，HER2阳性患者接受曲妥珠单抗及拉帕替尼等靶向药物治疗后预后改善，而TNBC患者预后较差；④无复发生存事件（RFS）＞5年提示患者预后更好。 内脏转移是晚期乳腺癌重要的不良预后因素：在多项针对MBC患者的临床研究中，内脏转移性MBC占绝大多数。与局部转移、软组织和骨转移患者相比，内脏转移患者的预后更差，生存率更低，中位生存期仅有0.7年。 在中国患者中，内脏转移也是影响预后的重要因素，产生内脏转移的患者预后显著差于未发生的患者。一项发表于《肿瘤》杂志的针对中国MBC患者的临床分析显示，是否存在内脏转移显著影响MBC的预后。因此，存在内脏转移的MBC，仍是临床治疗所面临的挑战。 探讨晚期乳腺癌内脏转移患者的治疗策略 MBC的治疗选择：当前各项治疗手段尚不能完全治愈MBC。因此MBC的治疗目标为延长生存期、延缓疾病进展、缓解临床症状、改善或维持生活质量。选择MBC的治疗方案时，应综合考虑肿瘤因素、既往治疗、患者情况、患者对治疗的意愿等因素。此外，还要考虑其他方面的因素，如治疗的方便可行性等。 指南中对化疗指征的推荐：美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐HR阴性且肿瘤不仅限于骨或软组织，即有症状内脏转移的患者或HR阳性且对内分泌治疗耐药的患者应当接受化疗；欧洲临床肿瘤内科学会（ESMO）指南对化疗适应证的定义为HE阴性、HER2（+++），HR阳性内分泌治疗失败或耐药，肿瘤进展快、需快速控制，肿瘤负荷大、有症状的内脏转移及内脏危象；中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范当中指出，HR阴性、有症状的内脏转移、HR阳性但对内分泌治疗耐药及年龄＜35岁的患者可考虑首选化疗治疗。 一线化疗方案的选择：发表于《乳腺癌研究》（Breast Cancer Res）杂志的荟萃分析显示，伴发内脏转移的患者接受联合化疗，能够增加有效率（P＜0.00001），延长至疾病进展时间[TTP，风险比（HR）为0.78，P＜0.00001]并延长总生存期（OS，HR=0.88，P＜0.001）。在具备以下因素的情况推荐患者优先选择联合化疗方案：有广泛转移（如内脏转移）；有症状，需要快速控制病情；肿瘤进展迅速及患者的耐受性良好。 一项发表于《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）的研究对比了晚期MBC一线接受吉西他滨＋紫杉醇方案（GT）与单药紫杉醇治疗的疗效。该研究纳入既往接受过一次蒽环类辅助或新辅助治疗后局部复发或转移性乳腺癌，随机分组接受GT方案（n=266）或单药紫杉醇（n=263）治疗。结果显示，与单药紫杉醇组相比，GT组的中位OS延长2.8个月，HR=0.82，P=0.0489；中位TTP延长2.1个月，HR=0.70，P=0.0002。其中，内脏转移的患者联合治疗显著提高了疾病缓解率达60%（35.6%对21.9%，P=0.003）。 另一项针对于中国患者的临床研究也探索了GT方案的疗效。该研究纳入60例中国MBC患者，常见的转移部位中，肺转移51.7%，腋窝淋巴结转移28.3%，锁骨上淋巴结转移26.7%，骨转移26.7%。结果显示，接受GT方案治疗患者的客观缓解率达50%。同时，联合方案的患者耐受性较好，3～4级不良反应可控，与同类化疗药物相比，可感知不良反应低。 此外，一线治疗后的维持治疗当中，GT方案也取得良好疗效。KCSG-BR0702研究在GT方案一线治疗6周期后未进展患者中，继续给予GT方案维持治疗。结果显示，与对照组相比，维持治疗组的中位无进展生存（PFS）期显著延长（7.5个月对3.8个月，HR=0.73，P=0.026）；6个月的PFS率也显著提高（59.7%对36.0%，P＜0.001）。对于内脏转移的亚组患者，GT维持治疗显著降低疾病进展风险30%。 探索其他治疗药物和方案：随着治疗水平的不断进步，一些新药物也在MBC治疗当中显示了优势。有研究证实，艾日布林能够延长患者OS，内脏转移亚组也可获益。伊沙匹隆单药和联合化疗的临床试验结果也显示其对内脏转移的治疗具有一定活性。当然，更多的药物需要后续研究来予以探索。

2015年ADA出台了针对儿童及青少年人群的甲状腺结节与分化型甲状腺癌（DCT）诊治指南。现将主要指南推荐摘译如下：1指南出台背景已有的涉及甲状腺结节与肿瘤的临床诊治指南均针对成人患者制定，而发生于儿童中的甲状腺新生物，无论在病理、临床表现，还是长期预后，均与成人患者不同。此外，推荐适用于成人患者的治疗措施，在死亡风险较低的儿童患者中不仅未必适宜，反而会因过渡治疗导致儿童患者长期风险增加。基于上述原因，2015年ADA出台了针对儿童及青少年人群的甲状腺结节与分化型甲状腺癌（DCT）诊治指南。2指南临床意义本指南为儿童及青少年甲状腺结节的评估与治疗提供推荐意见，内容涉及超声检查的作用及解读、细针穿刺细胞学检查（FNA）及良性结节的处置。同时，对儿童及青少年DCT的评估、治疗与随访进行了概述，包括术前分级、手术治疗选择、术后分级、放射性碘治疗的作用及促甲状腺素（TSH）抑制治疗的目的等。3指南主要摘译推荐1本指南中的儿童及青少年患者定义为年龄≤18岁，对于18-21岁的患者的诊治建议参照成人指南标准。【推荐级别 C】推荐2目前尚不清楚是否低龄儿童（＜10-15岁）存在广泛病变或高复发风险。在评估风险时，除年龄之外，尚需考虑诸如治疗方式、遗传易感性和/或放射暴露等因素。建议在今后的研究中关注“青春前期”及“青春期/青春后期”患者，以便更好地掌握在儿童群体中青春发育对病变发生率及DCT临床特征的影响。【推荐级别 B】推荐3应当由有经验处理儿童DCT的医生团队为儿童DCT患者提供服务，以达到多学科间最佳治疗方案的制定，从而尽可能减少因治疗不当导致的治疗与长期随访中的过度或不足。【推荐级别 C】推荐4（A）在具有甲状腺新生物高危的儿童中，推荐每年进行一次查体。对于检查中发现存在可触及的结节、甲状腺形态不对称和/或异常颈部淋巴结肿大的患者，推荐行进一步影像学检查。【推荐级别 B】推荐4（B）对于存在甲状腺放射暴露史的儿童，研究显示超声检查（US）可检测到小结节。鉴于目前尚无证据显示在物理检查发现可触及的甲状腺结节之前采用US发现的亚临床病变对远期结局有影响，因此在得到更多的研究支持前，对于采用常规US在高危儿童中进行筛查既不推荐，也不反对。【推荐级别 I】推荐4（C）对于具有增加的家族性DCT风险的患者，建议就诊于专科中心进行适当的评估、随访及遗传学咨询，以避免患者或家属对病变的无视或过度治疗。【推荐级别 C】推荐4（D）对于自身免疫性甲状腺炎患者，若甲状腺检查存在可疑病变，如可疑结节或显著甲状腺不对称，尤其存在相关的颈部淋巴结肿大时，则应由有经验的超声专家进行检查。【推荐级别 B】推荐5儿童甲状腺结节的评估和治疗与成人基本相同，但以下情况需注意：1. 不能仅根据结节大小进行评估 ，而应当综合考虑US特征及质地，以便识别需进行FNA的患者；2. 所有儿童进行FNA时均需在超声引导下；3. 儿童甲状腺高功能结节无须进行术前FNA；4. 在儿童中需注意可能存在的弥漫性侵润性乳头状癌（PTC）；5. 当FNA提示为中间状态时，与其重复FNA，更推荐进行甲状腺叶切除与峡部切除。【推荐级别 B】推荐6尽管基因检测阳性突变结果提示恶性可能，但阴性结果并不足以排除恶性。因此，分子学检查对于FNA结果具有很好的补充诊断前景，目前尚不建议在临床常规开展。【推荐级别 E】推荐7目前既不推荐也不反对在儿童良性甲状腺结节患者中进行LT4常规治疗。通常研究支持LT4治疗可以缩小结节并降低后续结节形成的风险，但缺乏权衡长期抑制治疗的潜在疗效与风险的数据。对于存在压迫症状或放射暴露史的患者，或许LT4治疗的益处更为明显。【推荐级别 I】推荐8良性病变应当进行US随访，出现可疑表现或病变持续增长时需重复FNA。存在压迫症状、处于美容需要或患者/父母有手术倾向时，可采用甲状腺叶切除术。同时，所有超过4cm的良性实性结节、结节增长迅速或存在其他提示恶性可能临床表现时，都应考虑手术治疗。【推荐级别 B】推荐9对于伴有TSH水平受抑制的儿童甲状腺结节患者，应行甲状腺闪烁成像检查，结节内摄取增加提示功能自主性结节。对于绝大多数儿童及青少年自主功能性结节患者，推荐手术切除，通常为甲状腺叶切除术。【推荐级别 A】推荐10全颈部US有助于确定合适的术前治疗方案。推荐在可疑一侧颈部淋巴结肿大时进行FNA。在较大或固定的甲状腺包块、声带麻痹及巨大转移性淋巴结肿大患者中，应采用CT或MRI进行解剖学定位以便优化手术方案。【推荐级别 A】推荐11对于大多数儿童患者，推荐甲状腺全切除术，其依据在于大量研究显示儿童患者双侧病变及多中心病变的发生率高。长期随访观察显示，与腺叶切除术相比，双侧叶切除可降低病变持续存在或复发风险【推荐级别 A】推荐12（A）对于细胞学提示恶性、临床提示甲状腺外较大浸润和/或术前分级评估或术中发现存在局部转移患者，推荐行中央颈部切除（CND），从而降低二次手术并提高无病生存（DFS）。【推荐级别 B】推荐12（B）对于无证据显示存在较大甲状腺外浸润和/或局部转移的PTC患者，应当综合评价肿瘤的局限性、大小及术者的经验，决定是否从采用预防性CND。对于单灶病变患者，同侧CND，必要时根据术中情况辅以对侧CND，可以较好平衡手术风险与获益。【推荐级别 C】推荐12（C）推荐采用区域性淋巴结切除术，不推荐选择性摘除或根据触诊判断是否存在淋巴转移。【推荐级别 A】推荐12（D）关于甲状腺全切除（TT）辅以预防性CND是否能降低 131I 治疗、再次手术或改善DFS尚有待研究。【推荐级别 C】推荐13推荐在术前对单侧淋巴结是否存在转移病灶进行细胞学确认。不推荐常规预防性单侧颈部切除，但在细胞学证实存在一侧颈部转移的患者，建议行单侧颈部切除。当FNA失败导致细胞学诊断存在争议时，建议检测Tg。【推荐级别 B】推荐14（A）儿童甲状腺手术应当在具备内分泌科、放射科（包括US及影像学科）、核医学科、麻醉科、外科及重症监护科的医院开展。要求儿童甲状腺术者，尤其进行区域性淋巴结切除的术者，每年至少应完成30例以上颈部内分泌手术操作，从而确保较低的并发症发生率、降低住院天数与费用。【推荐级别 B】推荐14（B）在发生低钙血症高危患者中早期给予钙剂与骨化三醇，可降低症状性低血钙风险。术后iPTH测定有助于预测患者加强监测及治疗的获益。【推荐级别 B】推荐15（A）对于PTC患者，应依据美国肿瘤联合会（AJCC）的TNM分级评估系统描述病变范围。根据临床表现、肿瘤大小、区域浸润及转移情况，儿童PTC可分为不同等级（ATA儿童低危级、中危级与高危级）。诊断时颈部病变范围似与远处转移风险和/或病变持续存在且需要进一步治疗相关。【推荐级别 B】推荐15（B）对于病变局限于甲状腺、中央颈部区域偶发微小镜下淋巴结病变者，均归于ATA儿童低危级。存在广泛的、甲状腺外浸润或转移病变者，提示患者为持续性局部或远处转移高危，均归于ATA儿童中危级或高危级。因此，需要术后再次分级评估从而权衡患者是否能从进一步后续治疗获益。【推荐级别 B】推荐16推荐在术后12周进行术后分级，从而将患者分层，确定患者是否能从进一步的附加手术或 131I 治疗中获益。对于ATA儿童低危级患者，建议初始评估后单独采用TSH抑制治疗。在ATA儿童中危级与高危级患者中，推荐采用TSH抑制联合诊断性全身扫描（DxWBS）评估是否存在病变持续的风险。在DxWBS显示存在局部放射性摄取的患者中，建议行额外的影像学检查，包括颈部US和/或SPECT或CT。可能的情况下，采用 123I 进行DxWBS。【推荐级别 B】推荐17131I 治疗适用于摄碘能力强且不能采用手术切除的持续性局部或淋巴结病变患者及持续性远处转移患者。对于 131I 治疗后病变仍存续的患者，是否采用进一步 131I 治疗需根据临床及初次 131I 治疗反应进行个体化评估，即在个体水平进行风险与获益权衡。【推荐级别 B】推荐18为促进残余的具有摄碘功能的甲状腺癌组织对 131I 的摄取，TSH水平通常需超过30mIU/L。在绝大多数儿童停用LT4≥14天可达上述标准。对于个别停药后TSH不达标或不能耐受严重甲减的患者，可考虑给予rhTSH治疗。尽管未能评估低碘饮食在儿童中的作用，但鉴于其可促进 131I 的有效放射活性，推荐在儿童患者中采用。【推荐级别 A】推荐19（A）为促进放射性同位素的清除，所有接受治疗性 131I 的儿童都应给予充分水化，同时考虑进一步给予止吐剂及大便软化/轻泻剂。131I 治疗后可给予酸性糖果或柠檬，但并非所有专家都推荐该处方。【推荐级别 C】推荐19（B）不推荐常规应用锂剂与氨磷汀。【推荐级别 F】推荐20由于缺乏对比经验性给药剂量与根据放射量测定计算的给药剂量的研究，对多数患者既不推荐，也不反对采用上述两种方法确定给药剂量。很多专家初次给药多采用经验剂量，在存在肺部转移或其他具有摄碘能力的远处转移灶的患者中采用放射量测定后计算二次给药剂量。在低龄儿童及骨髓储备功能较差的患者中，可运用放射量测定计算初次给药剂量。由于儿童患者体表面积、碘清除率均与成人存在差异，建议在所有儿童患者中由有经验的专家计算 131I 活性。【推荐级别 I】推荐21131I 治疗后4-7天推荐对所有患者进行WBS。进一步SPECT/CT检查有助于局部放射性摄取的解剖学定位。【推荐级别 B】推荐22在儿童期服用 131I，明确的获益与急性、慢性风险是并存的。关键在于确定患者的获益明显超过潜在风险。家人应当被告知所有131I 治疗相关的风险与获益，最终的治疗方案也应充分考虑家人的意见。【推荐级别 C】推荐23（A）儿童DCT患者的评估、治疗与长期随访中，Tg是一项敏感的肿瘤标志，即便在之前未接受 131I 治疗的儿童亦是如此。由于同时存在的TgAb会导致Tg测定结果难以解释，所有检测Tg水平的标本应同时进行TgAb测定。与单次检测相比，连续进行Tg和TgAb测定可以提供更多的参考信息。【推荐级别 A】推荐23（B）在随访中TgAb阴性同时TSH刺激下Tg不能被测出提示患者极可能完全缓解达到无病生存，从而可以适当放宽疾病监控与TSH抑制治疗强度。在长期随访中，鉴于TSH刺激下的Tg监测是可靠的病变活动指标，推荐在采用LT4治疗下进行此项监测。对于TSH刺激下的可测得Tg或此前TSH刺激下的Tg不可测得，均无需重复Tg测定。【推荐级别 A】推荐23（C）在接受手术及 131I 治疗的患者中，低水平TSH刺激下的Tg（＜10ng/ml）提示病变续存。但即便无进一步治疗，其水平可能随时间逐渐降低。因此，建议进行系列Tg、TgAb测定及颈部US等影像学随访。【推荐级别 B】推荐23（D）增高的TSH刺激下Tg（＞10ng/ml）需进一步进行病变定位评估，从而决定是否采用后续手术和/或 131I 治疗或继续随访观察。【推荐级别 A】推荐23（E）鉴于在TgAb阳性的儿童患者中Tg水平难以解释，因此需在随访中采用同一种检测方法观察TgAb变化趋势。若TgAb持续升高，需要进一步进行评估。【推荐级别 A】推荐24推荐在PTC儿童中采用颈部US进行随访。初次手术后至少6个月内需进行颈部US，最后在ATA儿童中危级与高危级患者中每6-12月检查一次，在ATA儿童低危级患者中每年检查一次。根据复发风险不同，5年以上的随访检查可个体化制定。【推荐级别 A】推荐25（A）PTC患儿随访中出现疑似病变残余时，可通过DxWBS决定是否需要 131I 治疗及治疗剂量。DxWBS可为之前接受过 131I 治疗的患者提供无摄碘组织存在的证据，同时确定初始治疗后1-2年的患者无残余病变。【推荐级别 C】推荐25（B）在ATA儿童高危级PTC患者且之前接受过 131I 治疗或术后扫描提示存在具有摄碘能力的转移病灶者，需进行DxWBS。在临床随访中，至少12个月应进行一次DxWBS，在对先前治疗有临床反应的患者，可适当延长检查间隔。【推荐级别 B】推荐25（C）除非患者存在病变续存的临床证据，否则在DxWBS阴性的患者无需采用系列DxWBS监控疾病复发与否。【推荐级别 B】推荐26（A）对于TSH抑制治疗中Tg水平可被测得但颈部US与DxWBS均阴性的患儿，若可排除碘过量导致的DxWBS假阴性，建议采用造影剂强化颈部及胸部扫描。【推荐级别 B】推荐26（B）关于儿童期PTC采用18FDG-PET/CT检查的研究较少，对于在随访中显示DTC病变续存的患儿可采用18FDG-PET/CT检查。【推荐级别 D】推荐26（C）不推荐将经验性 131I 治疗及术后扫描用于DxWBS阴性的DTC患儿的定位，除非有临床证据提示病变进展（如Tg水平升高）或先前对 131I 治疗反应良好。【推荐级别 D】推荐27应当依据ATA儿童病变危险分级评估与当前病变状态决定DTC患儿是否需要TSH抑制治疗。对于已知或疑似存在续存病变的患儿，应持续给予TSH抑制治疗。对于无病变续存证据的患儿，经过恰当的随访监控后，TSH抑制治疗可维持TSH在正常低水平。【推荐级别 B】推荐28（A）对于颈部病变究竟需治疗还是观察应个体化，除肿瘤大小、范围、解剖定位及摄碘功能外，还应综合考虑年龄、初始ATA危险分级、是否存在远处转移、先前治疗史（包括先前治疗的并发症等）。【推荐级别 C】推荐28（B）对于颈部大病变（>1cm）的患儿，应由有经验的外科专家决定是否需要进一步手术治疗。【推荐级别 B】推荐28（C）通过DxWBS发现具有摄碘能力的颈部病变，可依据患者风险评估与是否存在转移病变确定采用手术或 131I 治疗。局限于颈部的病变，尤其局限于一个淋巴引流区域且先前未手术者，可采用手术治疗。【推荐级别 B】推荐28（D）若采用二次手术，尤其先前未接受 131I 治疗治疗者，术后应再次进行分级评估以决定是否需要后续 131I 治疗。【推荐级别 C】推荐29（A）对于经DxWBS证实存在摄碘的肺部转移灶的儿童，推荐采用 131I 治疗。【推荐级别 A】推荐29（B）131I 治疗后建议检测TSH刺激下的Tg水平及影像学随访，直至完全达到临床及生化（Tg）反应正常。【推荐级别 B】推荐29（C）若 131I 治疗后>12个月时全部临床及生化（Tg）反应提示病变续存，提示需进行DxWBS及TSH刺激下的Tg测定。【推荐级别 B】推荐29（D）对于病变进展且先前 131I 治疗有效的患儿，可考虑再次对具有摄碘能力的肺部转移灶进行治疗。应依据患儿独特的临床病程、副作用、对风险的承受力及累计131I 活性进行个体化方案制定。应当由在治疗儿童肺转移灶方面有经验的专家提供 131I 治疗。【推荐级别 B】推荐29（E）对于在DxWBS检查中显示无摄碘能力或先前对 131I 治疗无反应的患儿，不推荐采用再次 131I 治疗肺部转移灶。【推荐级别 E】推荐29（F）在所有存在弥漫性肺部转移灶的患儿，尤其可能需要多次 131I 治疗者，应行肺功能测定。【推荐级别 C】推荐30儿童偶发PTC患者的治疗与ATA儿童低危级患者相同，推荐采用颈部US以评估对侧病变及颈部区域性淋巴结。【推荐级别 B】推荐31大多数无症状且非进展性 131I 抵抗病变的患儿可在持续TSH抑制治疗下安全监测。对于进展性儿童甲状腺癌的系统治疗目前尚无研究，个别需要系统治疗者，建议采用临床实验。若临床实验无法实施，可考虑应用口服激酶抑制剂。【推荐级别 C】推荐32（A）伴明显血管浸润（≥3条受累血管）、已知远处转移和/或肿瘤≥4cm的FTC患者应采用甲状腺全切除术，术后采用RAI进行分级。【推荐级别 C】推荐32（B）＜4cm的微小侵袭性FTC不伴或仅伴微小血管浸润（受累血管≤3）的患者应采用个体化治疗，但单独行叶切除术，而非甲状腺全切除术加 131I 治疗已足以治疗。【推荐级别 C】推荐32（C）所有诊断为FTC的儿童，应当提供遗传学咨询并进行PTEN突变检测，尤其是伴巨头畸形及家族史提示存在PTEN错构瘤综合征的患者。【推荐级别 C】推荐33儿童DTC患者可出现不良的心理效应进而对LT4治疗依从性差，因此在长期随访中应予以关注。今后的研究需要加强有关DTC诊断及治疗对儿童生活质量的影响。【推荐级别 C】推荐34有报道显示儿童DTC初始治疗后随访40年复发，因此，建议DTC儿童患者终生随访，对于无复发证据的患者可降低随访强度。【推荐级别 B】

2013年St. Gallen专家共识根据ER、PR、HER2、Ki67的表达情况将乳腺癌分为四种分子亚型： 1、luminal A型：ER+/PR+ / HER2-，Ki67＜20%； 2、luminal B型：ER+/PR- / HER2-，Ki67≥20%或ER+/任何PR+ / HER2+，任何Ki67； 3、HER2过表达型：ER-/PR- / HER2+； 4、三阴性乳腺癌：TNBC，ER-/PR- / HER2-。 共识指出对于激素受体（HR）阳性的luminal A型和luminal B型乳腺癌患者辅助内分泌治疗对减少复发危险和延长生存期非常重要。乳腺癌的内分泌治疗已有 100 多年的历史，是乳腺癌全身治疗重要方法之一，下文将对乳腺癌的内分泌治疗做一概述。1.乳腺癌常用的内分泌治疗药物有哪些？ 绝经前妇女内分泌治疗包括选择性雌激素受体调节剂（他莫昔芬或托瑞米芬）；黄体生成素释放激素（LH）受体激动剂（戈舍瑞林和醋酸亮丙瑞林）；手术或放射治疗卵巢切除术；孕激素（孕酮）；雄激素（甲睾酮）；高剂量雌激素（炔雌醇）。 绝经后妇女内分泌治疗包括非甾体芳香酶抑制剂（AI，阿那曲唑和来曲唑）；甾体芳香酶抑制剂（依西美坦）；血清雌激素受体调节剂（他莫昔芬或托瑞米芬）、ER 下调剂（氟维司群）、孕激素（醋酸甲地孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）和高剂量雌激素（炔雌醇）。2. 内分泌治疗的时限，5 年抑或10 年？ 对于激素受体阳性的病人，早期辅助治疗的选择与是否需要将疗程延长到10年？ATLAS、aTTom 研究数据已给予了临床实践肯定的回答[1.2]。实验均证实10年他莫西芬（TAM）治疗能够降低乳腺癌复发率和病死率。因此，包括美国国立综合癌症网络(NCCN)2014年乳腺癌临床实践指南等也据此作出了相应的修改，指出对于部分患者,可以将他莫昔芬治疗时限由 5 年延长至 10年[3]。MA17试验是TAM治疗5年后，再序贯使用来曲唑5年的研究，该研究显示后续辅助内分泌治疗使用AI对部分病人有效；亚组分析显示，诊断时绝经前但TAM治疗后达到绝经者，来曲唑后续强化辅助治疗后，较诊断时绝经后的病人获益更为显著。鉴于这些结果，绝经前激素受体（HR）阳性病人TAM治疗5年后，如果仍然处于绝经前状态，可以选择继续行TAM治疗至10年；如果已经处于绝经后状态，可以选择AI继续治疗5年。3. 绝经前HR阳性早期乳腺癌病人是否要行卵巢功能抑制（OFS），以及是否加用芳香化酶抑制剂？ 在2015年St. Gallen共识专家投票中，多数专家支持＜35岁病人、累及≥4枚淋巴结的病人选择加用OFS，对于化疗后仍处于绝经前的病人及Ⅲ级病人，60-80%专家支持选择OFS。对于选择OFS后，联合AI还是TAM，考虑到临床收益与副反应等问题，专家更倾向于在4枚及以上淋巴结转移和其他因素的高危病人中采用OFS+AI。4.绝经后激素受体阳性乳腺癌患者的内分泌治疗选择AI？ 目前,通过 ATAC、BIG1-98 和 IES 031 等几项大规模多中心临床试验已形成的共识是:对于绝经后 ER 阳性乳腺癌患者,芳香化酶抑制剂较他莫昔芬更为安全有效。用芳香酶抑制剂治疗的患者，监测骨密度很重要；如果出现了骨质疏松症，应补充钙剂和维生素 D，必要时可加用双磷酸盐和 denosumab。对于绝经前诊断的乳腺癌患者，绝经后（生理或化疗作用）使用芳香酶抑制剂仍然获益。5. 绝经后辅助治疗后复发转移HR+患者，若给予内分泌治疗，优先选择哪种治疗方案？ 在绝经后晚期病人的治疗中，辅助治疗使用TAM的病人复发转移后可以选择换用AI，但是对于辅助治疗中使用AI后复发、转移的病人，晚期内分泌治疗应当如何选择呢？Global Confirm研究证实在经内分泌治疗的绝经后HR阳性乳腺癌病人中，氟维司群500mg的疗效优于250mg。2014年，SABCS中报道的China Confirm研究在中国人群中再次证实了氟维司群500mg二线治疗的疗效优于250mg这一结论，并且亚组分析表明在经AI治疗后复发转移的病人中，氟维司群500mg治疗组病人的无进展生存期（PFS）较250mg治疗组延长1倍（5.8个月 vs 2.9个月，HR=0.65），提示对于AI治疗失败的病人选择氟维司群500mg可增加临床获益。[4，5]6. 依维莫司是 AI 治疗失败后的理想选择吗? 激素受体阳性病人内分泌治疗耐药时有发生。一种耐药机制是激活哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号转导通路。Ⅲ期临床试验（BOLERO-2）针对绝经后激素受体阳性的晚期进展或复发乳腺癌，依西美坦加或不加mTOR 抑制剂依维莫司。18 个月的随访后最终结果表明，依维莫司联合依西美坦与依西美坦单药相比，中位PFS 显著延长，分别是11.0 个月和4.1 个月[6]。新版NCCN指南指出BOLERO-2 的证据是足够令人信服的，可以考虑符合BOLERO-2 入组标准的依西美坦病人中加入依维莫司。

外科医生的性格成熟的外科医生，大多都有些主观专断、而且个性鲜明。因为做手术，必须依病情，自己的决定行事。手术台上，你没有时间和机会下来再取得旁人的评判。一项决定要在数分钟内做出决断。将在外，君命可有所不授。(当然事后有很多解释的理由。)但，这并非代表外科医生少与他人合作与商量，独断专行。另外，这也不表明外科医生个个都少言苟笑，没有一点轻松和幽默，相反，手术的紧张需要外科具有释放压力的本领，所以外科医生在台上可以谈笑风声，有时还可讲点笑话，甚至有点点黄，以调节气份，减少压力，这也是职业使然。请各位想一想，如果外科医生没有这些特性，只能会成为谨小慎微的谦谦君子。漫长手术过程可能一点点乐趣也没有。外科医生的成长刚进入医院的年轻医生，在刚刚工作的头几年，主要是实践在医学院所学的理论，仍属于临床训练阶段。而成长为一个有经验的成熟的医生之后，又可能变成了忙忙碌碌的实践家或匠人。所以，有人说：实习大夫什么都知道，可是什么都不会做;外科医生什么都能做，可能什么都不知道;病理学家说起某病来，什么都知道、什么都会做，但只是太晚了。当然，这话有失偏颇，也过于绝对，病理结果作为最后诊断也并不都是"马后炮"。但无论年轻医生或是年资高的医生，在职业上都有不足，需要不断学习又坚持实践才是最棒的。病人的考虑与医生的差别手术之前，病人可能还会常常要问医生：“大夫，您要给我的肚皮上作多大的切口?”换言之，他所能关心和想象的，恐怕也只是这道切口。而外科医生对这一提问常常不以为然。手术之后，病人还是要问医生："大夫，您给我缝了几针?"——他所能关心和看到的也只是这条疤痕。外科医生会说，我缝得密，就多几针;我缝得稀，就少几针。重要的是在里面，里面如何切除如何重建才是关键。当然，里面缝了多少针、缝的怎么样，病人没法知道，他只看到这条疤痕—大夫留给他的"签名"和永久的纪念! 所以，外科医生，请你无论如何也不要小看了这手术的切口。“世界上最快乐的人之一“作为外科医生，很欣赏这样的说法，并常以此自慰。美国的读者文摘曾经办过一次(世界上谁最快乐)的有奖征文，其最佳答案有三个：一、历经千难万险的手术后，终于挽救了危急患者生命的医生。二、忙碌了一天，为婴儿洗澡的母亲。 三、作品刚完成，自己吹着口哨欣赏约艺术家。 医生的甘苦能为人所知、所理解，足矣!心灵的慰藉外科医生每天接触的是病人，病人的痛苦，各样呻吟或各种各样的难过，倾听各种对苦难的诉说。唯一能够使医生内心激动和感到慰藉的是：每当在病人痊愈出院时，哪怕只是他们那淡然的发至内心的一笑。内心的忏悔与独白无论外科医生年轻与否，但在病人眼里你是长者，你是救命的圣贤。所以病人肯向你倾吐一切;但医生面对疾病，医疗有时是苍白无力，因为科学，具体是医疗科学还远不是完美、完善。许多病虽然我们努力、我们尽力但最终还是无能为力。所以，常常是安慰，时时是关心，医生之难，外科医生之苦也就在这里。希望你能懂外科医生。

近年来，随着腹腔镜手术技能的娴熟及腔镜手术器械的不断发展，腔镜技术在甲状腺外科中已被广泛使用，该技术可将原先做在颈部的切口移到颈外，如胸前、乳晕、腋窝等处，在这些地方做很小的切口，从皮下建立隧道到达手术部位，将肿瘤切除。最大优点就是切口可以隐藏起来，属于甲状腺外科的美容手术。手术空间的建立和维持 腔镜甲状腺手术的第一步是在颈部浅筋膜与甲状腺之间建立一个手术空间，并通过充气法（即向颈部的人工腔隙注入CO2，并维持压力在6～8 mm Hg）来维持这个空间以便于手术操作。手术入路的选择 我院腔镜甲状腺手术一般采用经乳晕或胸乳入路。乳晕径路：在两侧乳晕做三个小切口，大者位于右乳晕内侧，长1cm，小者分别位于左右两侧乳晕大概11点位置，长0.5cm。胸乳径路：胸骨前平双侧乳头连线的偏右侧做1.0 cm切口，在左右侧乳晕内上缘分别作5 mm弧形切口，分别置入5 mm穿刺管做操作孔。此法优点在于：（1）操作空间较大，可以切除直径较大的甲状腺肿物。（2）可同时处理双侧甲状腺病变。手术适应证（1）甲状腺腺瘤。（2）甲状腺囊肿。（3）结节性甲状腺肿（单个或多个，最好直径＜5 cm）。（4）孤立性的毒性甲状腺结节。（5）无颈部淋巴结转移的甲状腺癌。手术绝对禁忌证 （1）以往颈部有手术史。（2）巨大的甲状腺肿块（直径＞5 cm）。（3）恶性肿瘤发展快、有广泛淋巴结转移。手术相对禁忌证 包括：（1）以往有颈部放射治疗史。（2）甲状腺炎。（3）甲状腺功能亢进。 通过临床实践证明，腔镜甲状腺手术是一项安全可行的新术式，手术适应证范围也逐渐拓展，涉及甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺Ⅱ度肿大以下的甲亢、一些早期的低度恶性的甲状腺癌等。手术方式包括甲状腺部分切除术、单侧腺叶切除术、双侧次全切除术、近全或全切除术和颈中央区淋巴结清扫术。也就是传统开放的甲状腺术式大部分在腔镜下也能成功地完成，而其术后并发症比传统开放甲状腺手术并无增多，术后在身体暴露部位未留下手术瘢痕，达到较满意的美容效果。

乳腺超声的优点及缺点优点：1.对X线钼钯照射技术有困难或照不到的部位。（如乳腺边缘、内乳区、位置深在靠近胸壁的肿瘤及发育不良的小乳腺等）2.对乳腺内囊性或实性肿物鉴别优于任何检查方法。3.高频探头分辨率高，可发现0.3—0.5cm微小肿块，0.1—1.0mm微钙化灶。4.在检查乳腺同时，还可观察病变同侧的腋窝、锁骨上窝有无转移性淋巴结。超声对乳腺疾病的诊断能力：能检出2—3mm囊性病灶；3—4mm实质性病灶；能显示1mm的管道结构和乳管内病灶；可显示乳腺癌内的微小钙化灶；可检出胸骨旁、腋下、锁骨上下、颈部肿大淋巴结。缺点：1.对<0.5cm微小肿块难以确切诊断，尤其在增生腺体内的微小肿块，易误诊为增生结节或被漏掉。2.对乳腺内炎性肿块和炎性乳腺癌的鉴别尚有一定困难。3.对极微小的细砂状或点状钙化显示不清楚。缺陷：1.对检出乳腺微小钙化灶灵敏度不高，使得一些早期乳腺癌的漏诊。2.对<1cm肿物诊断特异性差。< section="">乳腺钼靶X线——常用方法是钼靶X线摄片：1.放射剂量<0.01gy，其致癌危险性接近自然发病率。< span="">2.乳腺癌的X线表现为密度增高的肿快影，边界不规则或呈毛刺征。3.乳腺癌X线有时可见钙化点，颗粒细小、密集。4.每平方厘米超过15个钙化点时，则乳腺癌的可能性大。